Wat is het grote probleem? Waarom doen wij deze studie?

Het grote probleem waar deze studie op gericht is, is antibiotica resistentie.

Vroeger waren infecties (zoals o.a. een blaasonsteking, longontsteking, hersenvliesontsteking, of cellulitis) onbehandelbaar. Het menselijk lichaam moest zichzelf redden. Als dat niet lukte, zou in het ergste geval de patiënt overlijden aan deze infectie. Na de ontdekking van antibiotica in 1928 waren we in staat om deze infecties te behandelen. Hierdoor gingen er veel minder mensen dood als gevolg van deze infecties. Mede hierdoor worden mensen gemiddeld ouder dan vroeger.

Echter, door overmatig en onjuist antibiotica gebruik zijn de middelen in de loop der jaren minder effectief geworden. Bepaalde bacteriën komen zo nu en dan in het nieuws, zoals MRSA, en ESBL producerende E. coli en Klebsiella pneumoniae. Dit zijn bacteriën die resistent zijn tegen gebruikelijke antibiotica, oftewel; de antibiotica werkt niet meer, de bacterie is ongevoelig voor die antibiotica. Deze "resistentie" is het gevolg van gebruik van antibiotica.

Bij het gebruik van antibiotica worden bepaalde bacteriën gedood, afhankelijk van welk antibioticum gebruikt wordt. Maar niet alle bacteriën gaan dood. Bacteriën die van zichzelf al resistent zijn tegen dat bepaalde antibioticum krijgen zo de kans om zich te vermenigvuldigen, omdat plekken waar eerst andere bacteriën zaten (bijvoorbeeld in de darm) nu vrij zijn. Bacteriën die overblijven omdat de gegeven hoeveelheid antibiotica niet voldoende is om alle bacteriën te doden, kunnen mechanismes ontwikkelen om tegen dat bepaalde antibioticum resistent te worden. Op beide manieren kunnen zo resistente bacteriën "ontwikkelen", die in de toekomst mogelijk de patiënt kunnen ziek maken. Als dat gebeurt, kan die infectie niet met dat ene antibioticum worden behandeld. De resistente bacteriën kunnen zich ook buiten het lichaam begeven, en andere mensen koloniseren (dat wil zeggen dat mensen de bacterie wel bij zich dragen, maar er nog niet ziek van worden).

In veel gevallen is gebruik van antibiotica noodzakelijk, omdat iemand een bacteriële infectie heeft. Dan hoort er ook antibiotica voorgeschreven te worden. Er wordt echter wereldwijd ook vaak antibiotica voorgeschreven terwijl dat eigenlijk niet hoeft. Denk aan antibiotica voorschrijven voor een verkoudheid (wat door een virus veroorzaakt wordt, en dus niet reageert op antibiotica), of het gebruik als mensen zich niet lekker voelen. En van sommige ziektes weten we nog niet de ideale behandelingsduur, dus misschien geven we wel te lang (en dus te veel) antibiotica.

Zo ook bij cellulitis. Momenteel behandelen we nog 10-14 dagen met antibiotica, maar het is nog niet bekend hoe lang het behandeld moet worden, dus misschien behandelen wij uit voorzichtigheid wel te lang.

Wat willen wij doen?

Wij willen met deze studie kijken of het net zo veilig is om 6 dagen antibiotica te geven, als 12 dagen. Als dat zo is, wordt het antibiotica gebruik voor deze infectie aanzienlijk minder, waardoor bacteriën minder blootgesteld worden aan antibiotica, en er dus minder resistentie zal ontwikkelen. Ook zal de behandeling mogelijk iets goedkoper worden.

Hoe gaan we dat doen?

In de geneeskunde worden dit soort vragen getoetst door middel van onderzoek, wat aan veel eisen moet voldoen. In dit geval heet zo'n onderzoek een "randomised controlled trial". Één van de vereisten is dat er bijvoorbeeld twee groepen vergeleken moeten worden, waarbij de behandeling de enige variabele is (verder moeten de groepen ongeveer gelijk zijn). Ook moet er "gerandomiseerd" worden, wat betekent dat de deelnemers willekeurig worden ingedeeld in één van beide groepen. De onderzoekers mogen dat dus niet zelf bepalen. De betrokken partijen moeten ook "geblindeerd" zijn, wat betekent dat niemand die bij de deelnemers betrokken is (behandelend arts, onderzoeker, en patiënt) mag weten in welke van de twee groepen hij/zij hoort. Op die manier worden alle deelnemers gelijk behandeld, en dat draagt er aan bij dat de medicamenteuze behandeling daadwerkelijk het enige verschil is tussen de groepen. Zo zijn er nog een hele hoop andere eisen, onder andere aan patiëntveiligheid.

In een aantal ziekenhuizen worden patiënten met cellulitis benaderd om mee te doen aan ons onderzoek. Er wordt vantevoren gecontroleerd of ze geen aandoeningen hebben, waardoor ze eventueel niet mee zouden mogen doen. Als mensen akkoord gaan en meedoen, worden ze aanvankelijk net zo behandeld als ze normaal ook behandeld zouden worden. Ze krijgen antibiotica toegediend intraveneus (via het infuus), totdat de behandelend arts zegt dat ze over kunnen gaan op orale medicatie. Op de 5e of 6e dag van behandeling wordt gekeken of de behandeling aanslaat. Als dit zo is, worden de deelnemers gerandomiseerd. De ene groep krijgt hetzelfde middel nog 6 dagen, de andere groep krijgt nog 6 dagen placebo. Dit is een capsule die in alle opzichten lijkt op de antibiotica, met als enige uitzondering dat het geen werking heeft (het zal dus geen bacteriën doden). Vervolgens wordt op meerdere momenten ná de behandeling gekeken of het met iedereen even goed gaat.

Als blijkt dat na een maand in beide groepen er ongeveer evenveel mensen beter geworden zijn, zonder dat er in de groep met placebo (die dus eigenlijk maar 6 dagen antibiotica krijgen) meer onbedoelde effecten zijn opgetreden, dan kunnen we zeggen dat het niet slechter is om 6 dagen antibiotica te geven, ten opzichte van 12 dagen. Zie hieronder het stroomschema (in het Engels).


Flucloxacilline is het antibioticum. Elke blauwe balk (elke visit) duidt aan wanneer er iets gebeurt wat met de studie te maken heeft.
ToC = Test of Cure, er wordt gekeken of de cellulitis genezen is. ToR = Test of Relapse, er wordt gekeken of een recidief opgetreden is.

Welke rol spelen patiënten hierin?

De patiënten spelen de grootste rol in deze studie. Zonder patiënten kunnen we het onderzoek niet uitvoeren, en kunnen we ons doel niet bereiken. Patiënten zijn niet verplicht om mee te doen, ze mogen kiezen. We hopen echter dat de patiënten die in aanmerking komen inzien waarom we dit onderzoek willen doen, en bereid zijn om ons te helpen.

Voor deze studie vragen we deelnemers om op 6 tijdspunten (de blauwe balken in bovenstaande figuur) mee te werken. Zie hieronder welke handelingen op welke tijdstippen verricht dienen te worden.


Wanneer:
Visit 1
Visit 2
Visit 3
Visit 4
Visit 5
Visit 6
Wat:
Dag 1
Dag 2-3
Dag 5-6
Dag 14
Dag 28
Dag 90
Lichamelijk onderzoek
X
X
X
X
Bloedafname
X
X
X
X
X
Cellulitis score
X
X
X
X
X
Vragenlijst over eigen toestand
X
X
X
X
X
X
Vragenlijst over kwaliteit van leven
X
X
X
Vragenlijst over zorggebruik
X
X
X
Huidbiopten (alleen AMC)
X

Hoe lang gaat dit duren?

Voor deelnemers die meedoen aan de studie, duurt de studie 90 dagen. De onderzoekers zijn ongeveer 3 jaar bezig met het onderzoek. De resultaten van dit onderzoek zullen waarschijnlijk in 2018 bekend worden.

Wat doen we nog meer?

Zoals in de tabel al te zien valt, nemen we ook bloed af van deelnemers, en bij een aantal deelnemers ook huidbiopten. Dit wordt in het laboratorium gebruikt om verder onderzoek te doen. Zo willen we onder andere kijken naar hoe het lichaam reageert op cellulitis, en willen we methoden ontwikkelen om sneller te kunnen bepalen welke soort bacterie de cellulitis veroorzaakt. Soms is het namelijk zo dat de behandeling niet aanslaat, en dat kan komen doordat een ander soort bacterie de cellulitis veroorzaakt. Momenteel weten we dit pas na enkele dagen, maar het zou beter zijn voor de patiënt als we dat al bij het begin van de behandeling zouden weten. Deze trial leent zich bij uitstek voor dit soort onderzoeken, omdat er zelden zo'n grote groep patiënten met cellulitis bij elkaar gezocht wordt.

Hoe wordt deze studie gefinancierd?

De studie wordt gefinancierd door een beurs van het ZonMW programma "Goed Gebruik Geneesmiddelen".